CONTOH MOU DENGAN DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN KANDANGAN
DINAS PENDIDIKAN KEC....
SMA ...
Alamat : Jl. ...
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
SMA .....
DENGAN UPT PUSKESMAS ...
Pada hari senin tanggal enam Februari tahun dua ribu tujuh belas telah dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut MOU oleh dan antara:
Nama                     :    
Jabatan                   :      Ketua Adiwiyata Kec ...
Alamat                   :      Jl.
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SMA .... yang berkedudukan di Desa ... Kec ...dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama                     :      ………………………………….
Jabatan                   :      Kepala UPT Puskesmas .....
Alamat                   :      Jl
Dalam hal ini dan atas nama UPT Puskesmas Kec. .. yang berkedudukan di Kec ..... dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan di bawah naungan Dinas Pendidikan Kecamatan ...;
PIHAK KEDUA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam MOU ini sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerja sama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik secara berkala.
Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.
Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 06-01-2017 sampai dengan tanggal 14-07-2018 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
Menerima segala bentuk pelayanan kesehatan seperti imunisasi, pemberian obat-obatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
Mengimbau seluruh siswa untuk berobat ke Puskesmas melalui surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.
Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKS yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MOU ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.
Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.
PIHAK KEDUA
Kepala Puskesmas ....
…………………………………
NIP …………………………….
PIHAK PERTAMA
Ketua Adiwiyata .....
NIP ...........